1厭食癥：心理障礙中死亡最高

1.1厭食癥是怎么樣的一種病？

有一首非常著名的歌曲《Yesterday on_ce More》，演唱者叫卡倫·卡朋特33歲時(shí)死于厭食癥——厭食癥并發(fā)心臟衰竭。

厭食癥在演員、模特這些群體中非常普遍，除此，現(xiàn)在的人為了追求身材，越來(lái)越多的人因減肥出現(xiàn)厭食癥。

厭食癥的起因就是他們強(qiáng)烈的怕胖，害怕體重的增加，于是他們就嚴(yán)格地限制進(jìn)食，導(dǎo)致了體重明顯的下降，體重的下降會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，就會(huì)產(chǎn)生全身各個(gè)系統(tǒng)的軀體并發(fā)癥，會(huì)累及到的器官：常見(jiàn)的是心臟、肝臟、腎臟，其次是大腦、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)，幾乎全身每一個(gè)系統(tǒng)都會(huì)受累。

對(duì)成年人來(lái)說(shuō)體重指數(shù)低于17.5是營(yíng)養(yǎng)不良，一般人體重指數(shù)應(yīng)該在18.5以上。

厭食癥的高發(fā)人群，一是青少年，二是年輕女性。

初、高中生中也出現(xiàn)很多厭食癥人，13-20歲的年輕女性多發(fā)，男女比例是1：11，女性多見(jiàn)，終身患病率0.6%。

厭食癥的死亡率非常高，它是所有精神障礙、心理障礙中，死亡最高的疾病，死亡率超過(guò)抑郁癥、精神分裂癥。

病人死亡的原因，一是由于極度營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致多器官衰竭致死，通俗的說(shuō)是餓死的；二是他們有抑郁，長(zhǎng)期的厭食之后出現(xiàn)抑郁，抑郁自殺也是死亡原因。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)厭食癥患者的發(fā)病率在逐年增加。

雖然沒(méi)有嚴(yán)格的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但上海市精神衛(wèi)生中心最近一個(gè)信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2001-05年、06-10年、11-15年三個(gè)時(shí)間段中，2011-15年門(mén)診新增的、入院的厭食癥患者數(shù)量，是2001-05年數(shù)量的3-4倍，這個(gè)臨床數(shù)據(jù)間接地反映厭食癥在逐年增加。

我看一天的心理咨詢門(mén)診，25個(gè)病人里2/3都是進(jìn)食障礙，其中大部分都是厭食癥。

1.2厭食癥是一種難治性精神障礙

為什么難治，我總結(jié)了有以下幾個(gè)原因：

第一個(gè)原因，病人缺乏治療動(dòng)機(jī)。

厭食癥通常是由父母帶來(lái)治療的，他們不認(rèn)為自己有問(wèn)題，認(rèn)為自己很健康、精力還是很充沛，所以他們會(huì)拒絕治療，否認(rèn)疾病，否認(rèn)危險(xiǎn)性。

事實(shí)上，有個(gè)很重要的問(wèn)題在于，父母越要讓他們吃飯，他們就越覺(jué)得父母是在控制他們，青少年要反抗。越讓他吃飯?jiān)讲怀裕@里面有對(duì)抗性；

另外是你表面上看到他們?cè)趯?duì)抗，但是他們潛意識(shí)里也常是用不吃飯攻擊父母。

你想，一個(gè)人要把自己餓死，最著急的最痛苦的是誰(shuí)？一定是他們的父母，所以這個(gè)當(dāng)中有被動(dòng)攻擊的成份。

第二個(gè)原因，目前臨床上厭食癥沒(méi)有特效藥。

現(xiàn)在還沒(méi)有哪一個(gè)藥物，是對(duì)厭食癥治療有特殊療效的——吃了這個(gè)藥病人就可以開(kāi)始愿意吃飯了，體重增加了，心理問(wèn)題解決了。

沒(méi)有這樣的特效藥物，因此厭食癥就比抑郁癥、精神分裂癥都要難治。

第三個(gè)原因，厭食癥是近十幾年才受關(guān)注的病，不像精神分裂癥、抑郁癥已經(jīng)積累了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，50年代就有了有效治療的藥物。我們對(duì)厭食癥的了解還不夠全面、深入，經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性地在用一些藥物——治療經(jīng)驗(yàn)的不足也導(dǎo)致這個(gè)病病程比較長(zhǎng)。

第四個(gè)原因，心理治療在國(guó)內(nèi)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)不是特別的豐富。

在見(jiàn)到厭食癥病人時(shí)，我不知道你們有沒(méi)有跟我一樣，曾經(jīng)在治療的過(guò)程當(dāng)中體驗(yàn)過(guò)憤怒、挫敗感、無(wú)助感，這種反移情會(huì)使得治療經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生、治療師拒絕/推諉病人，影響治療過(guò)程和療效。

1.3對(duì)厭食癥的治療，從三個(gè)方面入手

首先，要激發(fā)和維持患者的治療動(dòng)機(jī)，這一點(diǎn)后面會(huì)著重闡述。

第二，要讓患者恢復(fù)正常的進(jìn)食，通過(guò)進(jìn)食來(lái)恢復(fù)患者的體重，以此逆轉(zhuǎn)他們的營(yíng)養(yǎng)不良，這樣軀體并發(fā)癥才有可能逆轉(zhuǎn)。

第三，營(yíng)養(yǎng)不良改善后還需要心理治療，整個(gè)的治療是一個(gè)綜合性治療，原因是多因素的，治療也要多方面的。

患者有軀體并發(fā)癥，要進(jìn)行對(duì)癥處理；

患者的心理問(wèn)題，比如說(shuō)病人有嚴(yán)重的抑郁、焦慮、失眠，精神科會(huì)用相應(yīng)的藥物對(duì)癥處理。

在厭食癥的心理治療中，有一個(gè)公認(rèn)的循證治療就是家庭治療，尤其是對(duì)年齡小于18歲的、病程短于12個(gè)月的青少年厭食癥，家庭治療是目前循證證據(jù)最強(qiáng)的治療。

對(duì)少數(shù)患者要采取強(qiáng)制性治療，比如患者已經(jīng)生命都出現(xiàn)危險(xiǎn)，他還不認(rèn)為自己有問(wèn)題，這時(shí)父母可以采取強(qiáng)制性治療；或者患者想要自殺了、覺(jué)得沒(méi)有希望了，那這些都是他的認(rèn)知歪曲，因?yàn)閰捠嘲Y是可以治療的，有50%的治愈率。

家屬可能因?yàn)檫@個(gè)病難治而很絕望，我們要給病人、家庭傳遞希望，這個(gè)病是可以治療的。

2厭食癥的治療需要家庭配合

為什么我們需要對(duì)厭食癥的病人做家庭治療？

厭食癥需要綜合性治療，在治療過(guò)程中需要團(tuán)隊(duì)的合作：

需要精神科的醫(yī)生、護(hù)士，需要營(yíng)業(yè)師，需要心理治療師，患者的內(nèi)科問(wèn)題，需要內(nèi)科醫(yī)生或兒科醫(yī)生去處理，還需要社工去協(xié)調(diào)疾病相關(guān)的學(xué)校等問(wèn)題。

同時(shí)，我們必須要跟患者及他的家庭密切配合。

2.1 治療為什么需要跟家庭密切配合

首先從理論而言：

其一，任何人都來(lái)源于家庭，我們常說(shuō)孩子是家庭的一面鏡子，所以有一種說(shuō)法認(rèn)為可能是家庭的問(wèn)題導(dǎo)致了厭食癥的產(chǎn)生。

其二，疾病產(chǎn)生后，為什么有的家庭孩子的問(wèn)題很快就解決了，而有的家庭這個(gè)問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)，最好變成一種慢性化的厭食癥？

這肯定是家庭中有一些“不通”的方式，在維持著這個(gè)疾病，所以我們要去探索疾病產(chǎn)生和維持的原因，這些都是需要家庭的工作。

其三，厭食癥病人的家庭，就像精神分裂癥、抑郁的家庭一樣，每個(gè)家庭成員都會(huì)很痛苦，所以疾病的痛苦是由整個(gè)家庭承擔(dān)的。

父母的焦慮和抑，會(huì)相互影響，他們必然會(huì)進(jìn)一步地影響孩子，他們?cè)趲椭⒆拥倪^(guò)程當(dāng)中就會(huì)產(chǎn)生一些不良的影響。

有的父母越焦慮、一定要孩子拼命地吃，孩子越不吃、越抵抗，就形成了一個(gè)惡性循環(huán)，所以就導(dǎo)致了疾病的慢性化甚至加重。所以我們如果能夠通過(guò)家庭治療處理疾病對(duì)家庭的這些影響因素，去處理父母的這些焦慮抑郁問(wèn)題的話，那么間接地對(duì)孩子也會(huì)有幫助的。

其四，家庭可以為治療提供很多的資源。

家庭本身就是資源，家庭受到影響時(shí)，每個(gè)家庭成員他們各自身上都有資源，我們要去看到并利用他們的資源，。

第五，在臨床研究中，青少年厭食癥家庭治療的有效證據(jù)是最多的。

以上這些就是我們?yōu)槭裁匆獙?duì)厭食癥進(jìn)行家庭治療的原因。

2.2 厭食癥的三個(gè)核心問(wèn)題

第一個(gè)核心問(wèn)題，病人缺乏治療和行為改變的動(dòng)機(jī)。

所以我們臨床工作第一步，就是如何去提升患者的治療動(dòng)機(jī)。

在治療剛開(kāi)始缺機(jī)治療動(dòng)機(jī)時(shí)要去提升，當(dāng)患者有了治療動(dòng)機(jī)，可是在治療的過(guò)程當(dāng)中這個(gè)動(dòng)機(jī)常常一會(huì)兒就又沒(méi)有了，他來(lái)病房住院的時(shí)候自愿簽署住院協(xié)議和知情同意書(shū)，我要跟你們合作我要治療我們有契約的，治療了幾天之后他會(huì)覺(jué)得這個(gè)太痛苦了，“我每天要那樣的來(lái)吃飯，每天吃飯是那么的焦慮……”于是他們的動(dòng)機(jī)又開(kāi)始下降了，如果在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中有的時(shí)候偶爾出現(xiàn)了一些控制不住的行為，他會(huì)想“我怎么在醫(yī)院里還有這些癥狀，我還有這些問(wèn)題？”于是他又想“我這個(gè)病是不是就看不好了？”他的動(dòng)機(jī)過(guò)了一段時(shí)間就又消退了，又下降了。

所以我們臨床工作者，要時(shí)時(shí)刻刻都要去關(guān)注治療的動(dòng)機(jī)，當(dāng)我們病人治療一、兩周后，就馬上告訴醫(yī)生“我最近好了，想出院了”的時(shí)候，要知道一、兩周病人是不可能治好的，即使他是“好了”，那也只是因?yàn)榄h(huán)境改變而已，并不是深層次發(fā)生了變化，所以這個(gè)時(shí)候我們其實(shí)要知道他是想要逃了，他的動(dòng)機(jī)已經(jīng)開(kāi)始下降了，我們就要去對(duì)這部分工作，去維持他的治療動(dòng)機(jī)。

第二個(gè)核心問(wèn)題，病人進(jìn)食行為紊亂。

病人不肯吃飯，這個(gè)問(wèn)題很緊急啊，父母也很焦慮啊，所以你必須去改變他的這些病理性進(jìn)食行為，少吃、不吃、吃了飯以后一定要過(guò)度地運(yùn)動(dòng)，或者吃了東西以后怕胖一定要去把它吐掉，這些都是厭食癥的病理性進(jìn)食行為，那我們對(duì)這些行為一定要去干預(yù)。

第三個(gè)核心問(wèn)題，病人缺乏自我控制感。

我們知道孩子到了青春期，這個(gè)年齡應(yīng)該是自我負(fù)責(zé)任的年齡，需要自己把自己管理好，要把自己管理好身體先要管理好對(duì)不對(duì)啊，可是患者連這些基本的要求都做不到，他們的自我控制感是有問(wèn)題的，所以會(huì)勾引他們的父母要把她當(dāng)成孩子一樣地管理他們吃飯，讓他們要多吃、要營(yíng)養(yǎng)均衡等等。

所以厭食癥患者的自我控制感也是他們很重要的一個(gè)問(wèn)題，我們需要去提升他們的自我控制感。

針對(duì)這三個(gè)臨床問(wèn)題，對(duì)于第一個(gè)對(duì)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，我們認(rèn)為結(jié)構(gòu)式家庭治療是有效的；對(duì)于第二個(gè)吃飯的問(wèn)題，我們現(xiàn)在越來(lái)越覺(jué)得英國(guó)Maudsley醫(yī)院發(fā)展出來(lái)的“家庭為本的治療模式”，對(duì)解決病人吃飯這個(gè)問(wèn)題很重要；現(xiàn)在國(guó)際上也越來(lái)越多地出現(xiàn)了多家庭治療，多家庭治療當(dāng)中有更多的資源，可以去幫助到患病孩子能夠去發(fā)展她的自我管理自我控制的能力。

3對(duì)厭食癥開(kāi)展家庭治療涉及的三個(gè)方面

3.1 厭食癥家庭的四個(gè)核心特征

提升治療動(dòng)機(jī)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，處理的方法也有很多種。今天介紹的是基于結(jié)構(gòu)式家庭治療的臨床經(jīng)驗(yàn)做的分享，就是——怎樣用結(jié)構(gòu)式家庭治療的家庭系統(tǒng)動(dòng)力，去理解和去干預(yù)患者的治療動(dòng)機(jī)。

Minuchin在上世紀(jì)6、70年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，厭食癥患者的家庭作為一種典型的心身疾病家庭，有四個(gè)非常關(guān)鍵的家庭特征。

這四個(gè)特征說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單：

第一，僵化；第二，糾纏；第三，沖突；第四，過(guò)度保護(hù)。

“糾纏”和“僵化”主要是講家庭結(jié)構(gòu)與界限的特征。

界限不清，容易出現(xiàn)親子或家庭成員間糾纏的狀態(tài)，比如有的父母一直跟孩子睡在一起，甚至兒子已經(jīng)20多了，他的媽媽還跟孩子睡在一起。

用結(jié)構(gòu)派的觀點(diǎn)來(lái)看，這是典型的界限不清。

界限不清容易出現(xiàn)彼此的侵入和糾纏。它也許能提供一種親密感，但任何人對(duì)侵入往往會(huì)有一種本能的反抗，尤其是對(duì)于青少年。

神經(jīng)性厭食AN的主要群體是青春期女性，她們一方面通常是跟媽媽很親密，一方面又打得厲害，彼此間相愛(ài)相殺的關(guān)系，用結(jié)構(gòu)派的語(yǔ)言來(lái)說(shuō)就是糾纏，就是界限不清。

“僵化”講的是界限缺乏彈性，我們既強(qiáng)調(diào)親子之間要有界限，其實(shí)任何的家庭成員之間都有邊界，但是同時(shí)又強(qiáng)調(diào)這個(gè)界限是需要有彈性的，不是不可變的，在有需要的時(shí)候你是可以暫時(shí)的跨越這個(gè)界限去提供支持的。

在厭食癥的家庭里，我們會(huì)看到很多僵化的特征，不僅是界限意義上的僵化特征，這種特征還會(huì)蔓延為家庭里很多僵化的模式：比如說(shuō)父母對(duì)孩子的期待——我的孩子一定要考上清華考北大，清華北大考不上人大總得考上吧，如果人大考不上的話她以后就出路堪憂了等等，這都是屬于父母對(duì)孩子的過(guò)高的僵化的期待。

這種僵化的特征，也會(huì)蔓延為厭食癥的孩子自身的某些特征，比如他對(duì)自己的要求非常高，這種非常高的期待看起來(lái)是一種認(rèn)知，實(shí)際上是一種更全面的心理上的一種僵化特征的體現(xiàn)。

第三個(gè)核心問(wèn)題是回避沖突。

這個(gè)也許還疊加有文化的因素，中國(guó)文化里我們是不習(xí)慣直面沖突的。

當(dāng)我們對(duì)沖突避而不談的時(shí)候，沖突的力量去了哪里呢？

很多時(shí)候是通過(guò)家庭成員——常常是孩子的心身癥狀，來(lái)做緩沖或調(diào)節(jié)。很多時(shí)候孩子一得病，父母的沖突就可以暫時(shí)擱置下來(lái)，這個(gè)機(jī)制大家都很熟悉。

第四個(gè)特征是過(guò)度保護(hù)。

通常是母親對(duì)女兒，有時(shí)也會(huì)是父親。你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子雖然已經(jīng)十幾歲了，但是爸媽照顧她的方式，跟這個(gè)孩子5歲的時(shí)候可能什么區(qū)別，包括今天出門(mén)你要穿什么衣服，你不穿這個(gè)衣服你就會(huì)凍感冒等等生活細(xì)節(jié)。

這是厭食癥家庭的四個(gè)非常重要的家庭特征，也是我們現(xiàn)在談治療動(dòng)機(jī)問(wèn)題的一個(gè)背景。

3.2 從結(jié)構(gòu)派家庭治療的視角，為患者提升治療動(dòng)機(jī)

從結(jié)構(gòu)派家庭治療的視角來(lái)看，這些特征跟患者愿不愿意改變、愿不愿意放棄他現(xiàn)在的疾病有關(guān)系嗎？——非常有關(guān)系。

從家庭系統(tǒng)內(nèi)部的互動(dòng)，看它跟治療動(dòng)機(jī)的關(guān)系

首先，三角化的家庭互動(dòng)模式，可能阻礙患病的孩子改變動(dòng)機(jī)。

三角化的概念，跟我們剛剛說(shuō)的四個(gè)特征是緊密相關(guān)的。

最典型的，當(dāng)這個(gè)家庭是一個(gè)回避沖突的家庭，通常這個(gè)孩子會(huì)被三角化進(jìn)他們的夫妻子系統(tǒng)，夫妻的沖突會(huì)轉(zhuǎn)化，孩子和她的心身癥狀就變成一個(gè)重要的調(diào)節(jié)者。

家庭沖突就主要體現(xiàn)為，夫妻怎么樣處理孩子疾病的問(wèn)題，但實(shí)際上背后反映或隱藏的是夫妻的問(wèn)題。

在這樣的情況下，這個(gè)家庭看似恢復(fù)了一個(gè)暫時(shí)的平衡，這就是疾病的獲益。在動(dòng)力性語(yǔ)言體系中，這個(gè)獲益是從個(gè)體視角講的，扮演減輕或轉(zhuǎn)移個(gè)體內(nèi)在心理沖突的功能，

但是我們家庭治療的角度是講某一個(gè)家庭成員的癥狀是帶給整個(gè)家庭的一些暫時(shí)性的獲益，這是他的一個(gè)三角化的機(jī)制。

那么我們一定很自然的就會(huì)去想，如果他這個(gè)獲益持續(xù)存在的話，而且這個(gè)孩子也發(fā)現(xiàn)獲益的話，他還愿不愿意改變或者說(shuō)放棄癥狀呢，這個(gè)是對(duì)他改變的動(dòng)力是阻礙的還是推進(jìn)的呢？很多時(shí)候當(dāng)他知道這個(gè)東西的好處常常是很難放棄的，對(duì)嗎？所以我們考慮疾病的獲益的時(shí)候也會(huì)想它同時(shí)是跟病人的治療動(dòng)機(jī)或者是行為改變的動(dòng)機(jī)有一個(gè)密切的相關(guān)，當(dāng)家庭呈現(xiàn)一些三角化模式，形成一種新的病態(tài)的平衡的時(shí)候，那么他這種重新趨于穩(wěn)定的趨勢(shì)就會(huì)降低這個(gè)孩子改變的動(dòng)力。

第二個(gè)情況，與這個(gè)是相關(guān)聯(lián)的。

在家庭治療師的眼里，孩子常常成為夫妻的戰(zhàn)場(chǎng)。夫妻有矛盾時(shí)，常會(huì)把孩子拉進(jìn)來(lái)，父母常常追問(wèn)孩子：你是支持我還是支持對(duì)方的？那么孩子就會(huì)變成夫妻各自結(jié)盟的爭(zhēng)奪對(duì)象，這就是說(shuō)的孩子成為夫妻的戰(zhàn)場(chǎng)。

不僅孩子容易變成夫妻的一個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)，孩子的病也很容易成為親子之間的戰(zhàn)場(chǎng)。

我們之前的病房有一個(gè)厭食癥個(gè)案，一個(gè)16歲的女孩。她發(fā)病之前蠻好的，成績(jī)很好，對(duì)自己的要求也很高，非常符合典型的厭食癥女孩所有的特征。

厭食癥女孩在發(fā)病之前基本上都是完美的孩子，成績(jī)很好也很乖很聽(tīng)話。她父母都是中學(xué)的老師，她爸爸常常很晚回家，在學(xué)校加班。

現(xiàn)在中學(xué)老師都很辛苦，但奇怪的是她爸爸從周一到周五每天晚上都加班。

太太的說(shuō)法是每天晚上十點(diǎn)后回家，在看學(xué)生自習(xí)，因?yàn)樗前嘀魅巍５翘f(shuō)，他其實(shí)不是每天需要看的，雖然他是班主任。但是這個(gè)爸爸給出很多理由，都是聽(tīng)起來(lái)說(shuō)得過(guò)去的理由。她媽媽也是中學(xué)老師，就是上完班就回來(lái)了，全力照顧女兒，同時(shí)還有個(gè)外公老年癡呆前期的老父親需要照顧?；旧鲜菋寢屧谡疹欂?fù)責(zé)孩子的生活學(xué)習(xí)一切事務(wù)，因此這個(gè)媽媽就會(huì)變得脾氣特別急躁，會(huì)跟這個(gè)女兒經(jīng)常不斷的有沖突，當(dāng)然她一定也很容易變成一個(gè)嘮叨的媽媽和充滿抱怨的妻子。同時(shí)她管她女兒也管得很?chē)?yán)。

這樣的狀況持續(xù)了幾年，到這個(gè)女兒到青春期了以后。她就很快出現(xiàn)了一些進(jìn)食的問(wèn)題，迅速的瘦下來(lái)，一度發(fā)生昏厥。但是她瘦下來(lái)之后，非?？斓刂苯訋?lái)家庭的改變，就是爸爸回來(lái)了，因?yàn)榕畠合萑脒@么危險(xiǎn)的狀況。

父親就放棄加班，甚至于有一段時(shí)間他請(qǐng)長(zhǎng)假回來(lái)帶女兒四處求醫(yī)。所以大家可以看出來(lái)，從家庭系統(tǒng)視角來(lái)看，這是典型的三角化，對(duì)嗎？女兒幫媽媽很成功地把爸爸拉回來(lái)了。

有一次家庭訪談時(shí)，我跟她說(shuō)，這么好啊，你這個(gè)藥這么有效。那你會(huì)不會(huì)舍不得放下，因?yàn)樗孟袷悄阏业降淖钣行У乃帯?

她說(shuō)，有時(shí)候我會(huì)這樣想，我也擔(dān)心，好像我一好了，回去之后我爸爸是不是又回去學(xué)校，又不回家了。

前面的例子可以解釋——在三角化模式下，當(dāng)癥狀因?yàn)槠湓诩彝ハ到y(tǒng)中具備的功能而被維持時(shí)，那帶有癥狀的這個(gè)孩子的治療動(dòng)機(jī)在一定水平上就會(huì)降低。

那怎么辦呢？爸爸不是回家了嘛，那看起來(lái)好像非常好，那這個(gè)孩子不就不愿意改變動(dòng)了，完全沒(méi)有動(dòng)力了嗎？

但是伴隨而來(lái)的，當(dāng)父親回家之后，其實(shí)夫妻之間的沖突仍然是在的，但是他們并不是說(shuō)直面自己的沖突，就像前面所說(shuō)的回避沖突的特征。

父親因?yàn)楹⒆由霈F(xiàn)危機(jī)回來(lái)了，所以夫妻兩人的焦更集中在孩子或者說(shuō)孩子的癥狀上面。結(jié)果是先前只是媽媽盯著孩子，你今天吃了半碗飯還是一碗飯，你吃肉沒(méi)有，你有沒(méi)有偷偷催吐，盯很緊。爸爸回來(lái)之后就變成兩個(gè)人一起盯很緊，這是夫妻之間他們最能夠保持一致攜手合作的地方。這看起來(lái)是一件好的事情，對(duì)嗎？至少夫妻可以合作了。

但是大家不要忘了，厭食癥的發(fā)病人群大多數(shù)處于青春期，這里這個(gè)病例也是青春期女孩，而且常常病人對(duì)生活的自我控制感往往是個(gè)核心問(wèn)題。

當(dāng)他們的夫妻沖突，轉(zhuǎn)化為親子教養(yǎng)問(wèn)題的時(shí)候，它就很容易變成一個(gè)親子間控制與反控制的沖突，經(jīng)常會(huì)有一個(gè)拉鋸戰(zhàn)。當(dāng)這個(gè)孩子想有什么要求不能滿足時(shí)或?qū)Ω改缸顟嵟瓡r(shí)。他最容易做的是什么？不吃飯，她知道傷害自己身體是對(duì)父母最大的打擊。

那么他意識(shí)到這種模式時(shí)，是否好好配合治療就成為她與父母之間的戰(zhàn)爭(zhēng)的最有力的武器。

這個(gè)女孩在病房里反復(fù)進(jìn)出了大概有至少三次，歷時(shí)四年多。這是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程她的狀況各種起伏不定。有的時(shí)候治療進(jìn)展很好，突然有一天她就說(shuō)，我不治了，放棄了，你們送我去封閉病房好了。工作人員去問(wèn)為什么，就發(fā)現(xiàn)在這之前她跟父母之間發(fā)生了非常大的沖突，父母一直說(shuō)你再不好好吃飯就把你送到封閉病房去。孩子說(shuō)我已經(jīng)很努力了，你們不信任我。這么不信任我就算了，我就破罐破摔，進(jìn)哪里隨便你們。兩相爭(zhēng)執(zhí)之下，治療本身已經(jīng)變成了一個(gè)親子之間博弈的東西。這個(gè)女孩知道她可以祭出的最大招，就是把自己弄到讓父母最擔(dān)心的境地，他們就會(huì)妥協(xié)。

那么在這樣一個(gè)狀況下，我們作為治療師該怎么辦？

回到結(jié)構(gòu)式家庭治療的基本處理手法。

我們說(shuō)的這樣一些特點(diǎn)，實(shí)際上是反映了心身疾病家庭典型的一種模式。

對(duì)家庭結(jié)構(gòu)中與失功能相關(guān)的一些特征進(jìn)行重新界定和相應(yīng)的調(diào)整是基本的處理方向。

當(dāng)家庭成員之間呈現(xiàn)糾纏的關(guān)系模式時(shí)候，我們最基本的原則，就是在家庭面前呈現(xiàn)這個(gè)模式，把這個(gè)模式活現(xiàn)出來(lái)，讓他們意識(shí)到這樣一個(gè)模式的存在，并且意識(shí)到這樣一個(gè)模式跟孩子的病是有關(guān)的。

就像前面舉的那個(gè)病例，通過(guò)慢慢探索和編織的過(guò)程，然后讓家庭意識(shí)到這個(gè)病看起來(lái)是跟父母相處的狀態(tài)有關(guān)的。

我們最開(kāi)始呈現(xiàn)這個(gè)過(guò)程的時(shí)候，家庭成員們也很驚訝，好像覺(jué)得不太能理解，但是等你給他們時(shí)間和空間去想的時(shí)候，他們會(huì)發(fā)現(xiàn)看起來(lái)好像真是這樣，好像這個(gè)孩子是為我們父母生的病。

這個(gè)模式你呈現(xiàn)出來(lái)了然后被他們接受了之后，他們就會(huì)去考慮說(shuō)，我們確實(shí)是要重新調(diào)整一下，以前我們認(rèn)為女兒只要吃藥就好了，好像現(xiàn)在才弄明白，她這個(gè)病是跟我們之間的問(wèn)題有關(guān)系，那我們可能是要去處理我們之間的關(guān)系。

接下來(lái)我們會(huì)一起討論如何去調(diào)整和界定他們的邊界。夫妻之間的問(wèn)題，如果夫妻自己不直接面對(duì)，孩子就會(huì)越過(guò)邊界去幫忙，這樣癥狀就會(huì)繼續(xù)發(fā)揮它的功能，孩子要放棄它就會(huì)有阻礙。要讓孩子退回到她自己的位置，一種途徑就是夫妻搞定自己的事情。

同時(shí)我們也會(huì)從另一個(gè)方向去嘗試推動(dòng)孩子放棄疾病，就是推動(dòng)她靠近自己的世界。

青春期孩子的世界是朝向外部的，所以我們?cè)谂R床里面很常用的方法就是會(huì)不停地跟這個(gè)孩子談她的學(xué)校生活，她的朋友，以后想做什么，有什么樣的特長(zhǎng)，她的社會(huì)交往，了解她外面的世界是怎么樣。

其實(shí)這個(gè)交談的過(guò)程，就是不斷推動(dòng)他從糾纏的家庭結(jié)構(gòu)里面分化出來(lái)的過(guò)程，同時(shí)也是在提升她放棄現(xiàn)在“疾病”這個(gè)武器的動(dòng)力，鼓勵(lì)她找到新的比較健康的武器。

另外一方面，我們討論疾病當(dāng)下的獲益時(shí)，會(huì)著重討論疾病獲益的另一面，就是它雖然把父母拉攏了，但是孩子自己承受的代價(jià)是什么，她因此付出的代價(jià)是什么。

任何事情都兼有好與不好的方面，我們想要提升她的改變動(dòng)力，希望她放棄這樣的一個(gè)行為，我們就一定抓住它不好的方面，一邊我們是用外部的世界去拉她出去，另外一邊，我們不斷地去談現(xiàn)狀里卡在父母之間的痛苦和不良后果，借此推她出夫妻子系統(tǒng)。

比如我們會(huì)問(wèn)她你這樣子幫你爸爸媽媽，你辛不辛苦？你有多辛苦？你可以給我講講看嗎？這個(gè)辛苦在過(guò)去是怎么影響你的？等等。所以這些一方面是在做家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作，但是同時(shí)也是在做患者改變動(dòng)力提升的工作。

如果“疾病”成為親子間的戰(zhàn)場(chǎng)，我們又可以如何處理？

我們的臨床經(jīng)驗(yàn)之一，是通過(guò)討論去調(diào)整家庭的權(quán)力分配。

我剛剛講的這個(gè)案例，父母因?yàn)檫@個(gè)孩子很著急，所以他們就全權(quán)掌掌管了這個(gè)孩子治療的問(wèn)題。

比如做什么治療，什么時(shí)候出院，什么時(shí)候要把她送去封閉病房。

因?yàn)楹⒆釉?jīng)在封閉病房有過(guò)創(chuàng)傷體驗(yàn)，很怕再進(jìn)封閉病房，父母就把封閉病房當(dāng)成了一個(gè)對(duì)她不配合當(dāng)下治療的懲罰。

但是親子關(guān)系不同于其他人際關(guān)系之處在于，對(duì)孩子的懲罰往往也是對(duì)父母的折磨。

所以當(dāng)父母把它當(dāng)成一個(gè)懲罰時(shí)，其實(shí)同時(shí)也成為這個(gè)孩子的武器，這樣他們的焦點(diǎn)就會(huì)偏離治療本身。這種情況下，我們就會(huì)通過(guò)與家庭一起討論這個(gè)權(quán)利分配問(wèn)題。

討論的核心并非是要不要送孩子去封閉病房，而是家庭成員協(xié)商約定患者的病情有什么樣的發(fā)展?fàn)顩r可以繼續(xù)留在開(kāi)放病區(qū)，什么樣的情形下需要轉(zhuǎn)去封閉病房。這樣可以完成一個(gè)轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)換病房與否不只是父母的一個(gè)決定，而是某種意義上是由患者自身決定的。

這樣就部分的決定權(quán)交回給孩子本身。

因?yàn)槲覀兦懊嬷v的，控制感是厭食癥患者的核心心理主題之一。對(duì)患者本身的有條件的“賦權(quán)”，也是對(duì)癥狀的“去功能化”的過(guò)程，因而就降低了患者因要對(duì)抗父母而放棄改變癥狀的可能性。當(dāng)然這個(gè)交還權(quán)力的過(guò)程還會(huì)配合其他一些相應(yīng)的醫(yī)療的措施，不是說(shuō)簡(jiǎn)單的把醫(yī)療決定權(quán)全盤(pán)交回患者。

以上是我們從家庭系統(tǒng)內(nèi)部的互動(dòng)，來(lái)討論厭食癥的治療動(dòng)機(jī)的問(wèn)題。

接下來(lái)我們會(huì)從另外一個(gè)角度，醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系進(jìn)行討論。

在家庭治療過(guò)程中，治療師跟家庭的互動(dòng)，也不可避免卷入成為家庭動(dòng)力的一部分。作為治療師的你，在治療室里實(shí)際是這個(gè)系統(tǒng)的一部分。所以我們發(fā)現(xiàn)，很多時(shí)候，家長(zhǎng)跟治療師之間的互動(dòng)，也會(huì)影響這個(gè)孩子的治療動(dòng)機(jī)。

為什么這么說(shuō)呢？舉個(gè)例子。

如果這個(gè)孩子是患者，家長(zhǎng)見(jiàn)到醫(yī)生時(shí)，他會(huì)刻意討好你，要用很多不同的方式希望跟你建立關(guān)系。甚至他希望跟你建立一種私立聯(lián)系，比如說(shuō)他是托誰(shuí)誰(shuí)介紹來(lái)的，或者是大家是同鄉(xiāng)，或者他給你送一些禮物，請(qǐng)你吃飯，甚至有些有“能力”或“資源”的父母會(huì)邀約你去他權(quán)力所轄范圍去游玩等等。

我們發(fā)現(xiàn)，這種情況可能是與孩子的治療動(dòng)機(jī)相關(guān)。

我曾經(jīng)有過(guò)一個(gè)厭食癥患者，是個(gè)女大學(xué)生。她的父母是政府的官員。

開(kāi)始是我單獨(dú)見(jiàn)這個(gè)女孩，因?yàn)樗改冈谕獾兀业闹委熽P(guān)系很好。她也認(rèn)同自己的問(wèn)題與其家庭關(guān)系密切，因此若干次個(gè)體治療后她的父母應(yīng)邀來(lái)開(kāi)始第一次家庭治療。開(kāi)始一切很順利。她的父母也表達(dá)了剛剛我們說(shuō)的很多“盛情好意”，表示很認(rèn)同家庭治療和治療師，愿意繼續(xù)配合治療。

但奇怪的是，這次家庭治療之后，這女孩就跟我們失聯(lián)了，怎么也找不到她。一年多以后，她又突然出現(xiàn)，希望繼續(xù)治療。我問(wèn)她為什么之前為何突然失聯(lián)。她很清楚地跟我講，“我過(guò)去一直到大學(xué)為止都是由父母安排了我的一切，我特意讀了外地的大學(xué)希望可以脫離他們一些。那天他們一起來(lái)見(jiàn)你的時(shí)候，我覺(jué)得你跟他們關(guān)系很好，這讓我很不舒服?！?

用治療師的語(yǔ)言來(lái)說(shuō)，她覺(jué)得父母與治療師之間這種“密切”得互動(dòng)意味著可能形成有一個(gè)新的“管理”她的同盟，這就激活了她過(guò)去的記憶，同時(shí)也在重復(fù)她原本的家庭系統(tǒng)內(nèi)的互動(dòng)模式。那么，在這個(gè)情形下，她一定是會(huì)有阻抗的。

在這樣的情況下，我們應(yīng)該怎樣處理。

首先，治療師本身要對(duì)這部分有足夠的敏感，對(duì)治療動(dòng)機(jī)的家庭系統(tǒng)動(dòng)力視角有一定的了解和敏感性；

其次，要對(duì)這個(gè)人際交往模式的文化也要有敏感性。這樣你才能意識(shí)到這些互動(dòng)與動(dòng)機(jī)問(wèn)題的相關(guān)，不至于像當(dāng)初我那樣要花一年多的時(shí)間，才意識(shí)到兩者之間的連結(jié)；

接下來(lái)做的，其實(shí)跟其他家庭治療的討論原則是一樣的，只不過(guò)重點(diǎn)是跟家庭去呈現(xiàn)并澄清這樣一種結(jié)盟關(guān)系。

同時(shí)我們?cè)谡麄€(gè)治療過(guò)程中一定要不停地提醒自己去反思，我是不是建立了一個(gè)比較均衡的聯(lián)盟關(guān)系。

4與厭食癥家庭工作的另外幾種模式

目前結(jié)構(gòu)式家庭治療治療厭食癥的文獻(xiàn)是最多的，也是歷史最悠久的。

但現(xiàn)在國(guó)際上對(duì)厭食癥的家庭治療，是在不斷地發(fā)展的。

因?yàn)殡y治，所以全世界的專家們、各種各樣的流派都在治療這一疾病。

我在今年的7月份和8月份，到了美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校訪學(xué)，在那里一個(gè)月時(shí)間當(dāng)中，我就看到他們的治療，已經(jīng)超越了結(jié)構(gòu)式家庭治療的階段。他們的一種新的模式，就是以家庭為本的治療模式。

4.1 家庭為本的治療模式

家庭為本的治療模式，產(chǎn)生于上個(gè)世紀(jì)80年代的英國(guó)Maudsley醫(yī)院，這家醫(yī)院在治療厭食癥方面有很悠久的歷史。

他們?yōu)槭裁匆眠@樣的一種以家庭為本的方式去治療呢？它其實(shí)不是一種治療，它不像結(jié)構(gòu)式治療是一個(gè)流派，它是一種治療模式，是一個(gè)治療理念。

“家庭為本治療”的基本理論

第一，青少年深深地根治于家庭，如果家長(zhǎng)如果能直接參與治療，將對(duì)療效對(duì)起到關(guān)鍵的作用。

第二，該理論認(rèn)為，為什么出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，只是青少年在發(fā)展階段當(dāng)中被神經(jīng)性厭食癥困住了，所以我們就去關(guān)注他的發(fā)展問(wèn)題；既然青少年是在家庭當(dāng)中，針對(duì)這個(gè)發(fā)展問(wèn)題，那就需要父母一起去幫助這個(gè)青少年去完成這個(gè)發(fā)展當(dāng)中的常見(jiàn)問(wèn)題。所以這個(gè)理念就是共同幫助青少年去發(fā)展，成為治療的關(guān)鍵所在。他們提出這樣的理念后，就對(duì)所有的厭食癥的病人開(kāi)展以家庭為本的治療模式。

之前治療神經(jīng)性厭食癥的多個(gè)理論，都對(duì)這種治療模式產(chǎn)生了重要影響，包括傳統(tǒng)模式的家庭治療、結(jié)構(gòu)式家庭治療、策略式家庭治療、米蘭系統(tǒng)式家庭治療、女性主義理論等等，這些都對(duì)神經(jīng)性厭食的家庭為本治療模式產(chǎn)生了重大的影響。

大家可能會(huì)很好奇，原來(lái)這么多的模式都可以治療神經(jīng)性厭食癥，我給大家介紹一本書(shū)——《進(jìn)食障礙》，我們?cè)谶@本書(shū)中對(duì)各個(gè)家庭治療流派治療厭食癥做了一個(gè)綜述。

“家庭為本的治療模式”有哪些特點(diǎn)呢？

首先，因?yàn)榛颊邲](méi)有辦法控制他們的進(jìn)食行為，他們完全被進(jìn)食障礙所控制住了，因此，我們治療師就不能把這樣的青少年當(dāng)成是一般的青少年，他們不具有正常青少年的相應(yīng)功能，他們的行為方式只是像孩子一樣，例如一個(gè)青少年厭食癥雖然有16歲，但是實(shí)際上他的行為方式、對(duì)自己的飲食管理方式完全不像16歲、僅像6歲，所以家長(zhǎng)這時(shí)要把這個(gè)孩子當(dāng)成是6歲。

其次，既然這個(gè)孩子他已經(jīng)喪失了對(duì)飲食的控制，所以我們治療師希望通過(guò)幫助父母，能夠來(lái)加強(qiáng)父母對(duì)孩子飲食的控制，來(lái)改變青少年的這樣一個(gè)狀況，孩子不愿吃飯時(shí)父母不能把他們當(dāng)成大人，必須去管理孩子的飲食。

第三，強(qiáng)調(diào)治療師應(yīng)該把焦點(diǎn)放在體重恢復(fù)上。因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)太重要了，如果長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良、低體重的話，會(huì)造成死亡。

恢復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng)必須是治療的首先問(wèn)題，不能因?yàn)榛颊哂行睦韱?wèn)題，你就只關(guān)注他的心理，不關(guān)注他的軀體問(wèn)題。

所以在這一點(diǎn)，“家庭為本的治療”跟“結(jié)構(gòu)式家庭治療”很不一樣：結(jié)構(gòu)式家庭治療關(guān)注疾病的產(chǎn)生與維持這些家庭動(dòng)力問(wèn)題；而家庭為本的治療，把孩子不吃飯這個(gè)問(wèn)題，看成是一個(gè)急需解決的問(wèn)題，治療重點(diǎn)放在青少年進(jìn)食問(wèn)題的改善上面。

讓父母跟治療師一起工作的重點(diǎn)就是，怎么讓這個(gè)孩子能夠吃飯，如果孩子每一餐都能夠正常吃，他的體重增加、營(yíng)養(yǎng)改善，那么伴發(fā)的抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等癥狀也會(huì)得到改善；營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的軀體并發(fā)癥的問(wèn)題，輕度的并發(fā)癥其實(shí)不需要用藥，在他營(yíng)養(yǎng)改善了以后就可以逆轉(zhuǎn)。

所以家庭為本的治療模式強(qiáng)調(diào)不要被別的東西分心，不去處理家庭溝通與互動(dòng)問(wèn)題，而先去處理孩子吃飯這件事情。這樣，最終可能讓他恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)，讓他慢慢能夠從這個(gè)疾病當(dāng)中解脫出來(lái)。

所以，家庭為本的治療的工作重點(diǎn)，跟結(jié)構(gòu)式家庭治療很不一樣。

“家庭為本的治療模式”的設(shè)置與任務(wù)

在不同階段的設(shè)置和主要任務(wù)不一樣，它分三個(gè)階段。

第一個(gè)階段的設(shè)置：每周一次，主要的任務(wù)完全聚焦在孩子的飲食障礙。

我在美國(guó)進(jìn)食障礙項(xiàng)目看到，治療師會(huì)去關(guān)注父母跟孩子進(jìn)餐時(shí)的互動(dòng)，記錄下來(lái)。通過(guò)堅(jiān)持不斷地要求父母指導(dǎo)孩子進(jìn)食，強(qiáng)化父母聯(lián)盟，鼓勵(lì)父母一起合作讓這個(gè)孩子能夠吃飯，其他都不重要，不管家里多少矛盾沖突，只要能夠在這件事情上合作，因?yàn)樽尯⒆映燥埵亲钪匾摹?

治療師需要鼓勵(lì)父母積極照料孩子，而不要因?yàn)楹⒆硬怀燥堫^疼、不知所措，或撒手不管，或只是整天唉聲嘆氣，因?yàn)檫@些狀態(tài)都會(huì)影響孩子吃飯。父母需要積極地去照料他們的孩子。治療師不責(zé)備父母，不會(huì)說(shuō)他們的家庭功能出了問(wèn)題，他們的夫妻關(guān)系出了問(wèn)題，治療師不強(qiáng)調(diào)這些方面。

第二個(gè)階段的設(shè)置：兩、三周一次，甚至一個(gè)月一次。

什么時(shí)候開(kāi)始？第一個(gè)階段，我總結(jié)為厭食癥患者跟父母斗志斗勇、沖突的階段，而到了這個(gè)第二階段的時(shí)候，這個(gè)孩子開(kāi)始妥協(xié)了，他可以乖乖地按照飲食的規(guī)范吃飯了，開(kāi)始增加食物的攝入，體重也有穩(wěn)定的增加。家庭也因?yàn)楹⒆芋w重增加壓力減輕了，開(kāi)始放松一點(diǎn)了。這個(gè)階段的主要任務(wù)是幫助孩子繼續(xù)穩(wěn)定地體重增加，重獲健康；討論的話題可以更廣泛，只要與父母如何保證孩子體重增長(zhǎng)相關(guān)。

第三階段，當(dāng)孩子的體重得到穩(wěn)定，基本上已經(jīng)達(dá)到了正常的體重后，我們就開(kāi)始來(lái)處理他們家庭內(nèi)部的互動(dòng)、溝通的問(wèn)題，比如說(shuō)青少年如何與父母建立健康的關(guān)系，如何跟父母進(jìn)行溝通，如何去發(fā)展他們個(gè)體的獨(dú)立性的問(wèn)題，包括建立合適的家庭界限問(wèn)題、等級(jí)問(wèn)題，等等，這些都可以在第三個(gè)階段去處理。

這個(gè)階段父母要為孩子未來(lái)離開(kāi)家庭做準(zhǔn)備。

Maudsley的以家庭為本的治療模式，其實(shí)我在剛接觸時(shí)是很觸動(dòng)的。

多年來(lái)，結(jié)構(gòu)式家庭治療的理念對(duì)我們的影響很大，認(rèn)為患者厭食癥是家庭問(wèn)題所致。

我們工作人員進(jìn)行討論的時(shí)候，常常會(huì)談到媽媽有問(wèn)題、爸爸有問(wèn)題；可是我在美國(guó)進(jìn)食障礙項(xiàng)目組訪學(xué)的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)治療師即使私下里討論，他們常說(shuō)的話是“這個(gè)媽媽太不容易了”、“這個(gè)爸爸太厲害了，很不錯(cuò)”、“爸爸、媽媽都太不容易了”，所以我發(fā)現(xiàn)那里工作人員跟家庭合作得特別好，不太聽(tīng)到他們?nèi)ヅu(píng)爸爸媽媽。

我們理性上也知道不要去批評(píng)爸爸媽媽，家庭治療師都知道，我們應(yīng)該跟家庭合作，我通常不會(huì)當(dāng)著父母的面去批評(píng)他們；可是我們私下里討論時(shí)，還是覺(jué)得爸爸媽媽有問(wèn)題，原因就是我的內(nèi)在的理論沒(méi)有改變。

美國(guó)的治療師為什么背后都從來(lái)不說(shuō)爸爸媽媽有問(wèn)題？因?yàn)樗麄冋娴牟挥X(jué)得這個(gè)病都是爸爸媽媽造成的，他們的理論是“厭食癥是一個(gè)大腦的疾病”，他們?cè)谧黾彝ソ逃龝r(shí)，和病人家屬解釋該病是多因素的復(fù)雜疾病。

這個(gè)在我們家庭治療里面叫什么技術(shù)？外化技術(shù)，我們現(xiàn)在把這個(gè)問(wèn)題歸為是一個(gè)病，所以我們要跟爸爸媽媽、治療師，包括病人，要聯(lián)合起來(lái)共同去對(duì)付那個(gè)病，管好吃飯，管好體重。這樣之后父母就不會(huì)那么內(nèi)疚。

如果我們的理論是父母導(dǎo)致疾病，雖然我們沒(méi)有直接批評(píng)他們，但是我們內(nèi)在的那個(gè)理念會(huì)影響我們和家庭的互動(dòng)，父母也會(huì)感知到我們對(duì)他們的批評(píng)。所以我們一定要從內(nèi)心里改變?cè)瓉?lái)的理論，理論改變之后，就不會(huì)意識(shí)或潛意識(shí)地去貶低他們，去降低他們的能量。

如果我們都能夠覺(jué)得爸爸媽媽都已經(jīng)很不容易了，這個(gè)問(wèn)題不是爸爸媽媽的問(wèn)題，是多因素的，是跟大腦、神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的疾病，再加上后來(lái)的環(huán)境因素，是基因跟環(huán)境相互作用的產(chǎn)物，這樣去想的話，你就不會(huì)去批評(píng)爸爸媽媽了。

4.2 多家庭治療

多家庭治療也是在醫(yī)院中發(fā)展起來(lái)的，就像我剛才說(shuō)的，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員其實(shí)不太喜歡厭食癥的爸爸媽媽介入，因?yàn)榘职謰寢層薪箲]和控制等等的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員有意無(wú)意把他們看作是孩子疾病的罪魁禍?zhǔn)?，覺(jué)得治療時(shí)應(yīng)該把患者和他們分開(kāi)來(lái)，甚至還合理化地認(rèn)為，住在醫(yī)院里爸爸媽媽不要進(jìn)來(lái)，最好只在我們?cè)试S的時(shí)間才可以來(lái)探視，目的是什么？目的是“我們可以讓患者斷奶”，其實(shí)這不免也有我們合理化的解釋在里面，我們說(shuō)“這是為了幫助這個(gè)孩子成長(zhǎng)”，有也是有一部分作用，但是也要看是在什么階段，這個(gè)時(shí)候是不是到了干預(yù)這個(gè)孩子成長(zhǎng)的階段了。

我們的確也看到，爸爸媽媽太焦慮了，他總是干擾醫(yī)務(wù)人員的治療。

我們明明要求孩子定時(shí)定量完成我們規(guī)定的每一餐的進(jìn)食量，可是那個(gè)孩子回到房間之后，就吵他的父母，“我吃不下了！”“你為什么把我弄在這里來(lái)住院？”于是爸爸媽媽就會(huì)下一餐前偷偷溜到孩子吃飯的治療室里，把孩子的飯菜弄掉一點(diǎn)，所以他們干著跟我們的要求相反的事。

甚至只要這個(gè)病人一吵一鬧，爸爸媽媽就滿足他們，病人說(shuō)“我天天悶在這個(gè)病房受不了，我要出去我要走走，我要出去玩一玩。”

其實(shí)之前我們對(duì)患者說(shuō)過(guò)“你這個(gè)階段體重太低了，出去活動(dòng)有危險(xiǎn)，而且你出去活動(dòng)你的消耗會(huì)影響你增加體重。”而爸爸媽媽因?yàn)楹⒆郁[，孩子對(duì)他們說(shuō)“你再不帶我出去，我就出院，我就不住了……你再讓我吃我就跳樓！”

這些話其實(shí)對(duì)父母的壓力是很大的，父母于是很焦慮，有的父母就會(huì)妥協(xié)、去滿足這樣的孩子，理解吧？所以他們偷偷把孩子的飯弄掉一點(diǎn)、帶著孩子外出逛街等等。所以這些情況會(huì)讓臨床工作者很頭疼，臨床工作者不免認(rèn)為“你們這樣做不對(duì)的，我們才是最好的?！薄拔覀儗?duì)待你孩子的方式，我們才是最理解她的，我們是有要求的，我們比你們爸爸媽媽做得好?！?

當(dāng)工作人員這樣認(rèn)為時(shí)，言行不免就在傳遞著這樣的信息，所以為什么有的父母在孩子的治療其實(shí)還沒(méi)有到時(shí)間時(shí)，就趕快帶著孩子離開(kāi)病房了？因?yàn)樗麄兣聦?duì)孩子失控，怕孩子被醫(yī)務(wù)工作者“操控”了，所以父母很焦慮，完全不聽(tīng)我們的勸告就帶著孩子出院了，其實(shí)反映著他們潛在焦慮、不安全感。

我們也看到，有的孩子一出院之后體重就急劇下降，更證明了父母是失敗的。所以要解決患者出院后體重迅速下降的問(wèn)題，于是英國(guó)的臨床工作者就決定讓父母能夠更多來(lái)參與治療，就有了家庭為本的治療。

但如果只是單家庭的方式，依然還是有部分的厭食癥患者效果不好，于是他們開(kāi)始把多個(gè)家庭放在一起，最多的時(shí)候可以是十個(gè)家庭，十個(gè)家庭一起來(lái)做治療。

為什么這樣做？因?yàn)檫@樣的話，有更多的資源，家庭成員的資源通過(guò)家庭內(nèi)和家庭間的溝通得到更充分的利用，所以這就是它的一個(gè)理念。

關(guān)于多家庭治療的理論基礎(chǔ)，有家庭系統(tǒng)理論、團(tuán)體動(dòng)力理論、資源取向理論。

對(duì)于多家庭治療的設(shè)置，這里簡(jiǎn)單地介紹一下，它最少可以是三個(gè)家庭，最多可以是十個(gè)家庭。工作時(shí)既有把所有家庭放在一起治療的方式，又有把家長(zhǎng)和子女分開(kāi)來(lái)的方式，也就是家長(zhǎng)們?cè)诩议L(zhǎng)團(tuán)體、子女們?cè)谧优畧F(tuán)體。

我在美國(guó)看到，有時(shí)是所有人一起的大團(tuán)體治療，有時(shí)這邊是家長(zhǎng)團(tuán)體、那邊是青少年團(tuán)體，同時(shí)開(kāi)展；此外，當(dāng)中也會(huì)穿插一些個(gè)別家庭治療。所以多家庭治療不是所有的家庭總是在一起的，還會(huì)穿插其它形式，這些可以提升父母對(duì)孩子的理解，讓孩子們提升掌控感。有的時(shí)候會(huì)進(jìn)行家譜圖討論，以某一個(gè)家庭為模板，然后和其他的家庭共同去分享、進(jìn)行團(tuán)體討論。

午餐是多家庭治療非常有特色的治療，當(dāng)然不同地方有不同的方式。

在倫敦，午餐是各家庭父母和孩子一起進(jìn)行的，從一起選購(gòu)食品到準(zhǔn)備食物并用餐，從挑選食物開(kāi)始，青少年和父母的沖突就可能開(kāi)始呈現(xiàn)出來(lái)。在美國(guó)看到工作人員事先準(zhǔn)備好午餐，有幾個(gè)品種，午餐開(kāi)始時(shí)先由父母幫孩子挑午餐，這個(gè)當(dāng)中你就會(huì)看到，有的父母開(kāi)始擔(dān)心孩子會(huì)不會(huì)吃這個(gè)，應(yīng)不應(yīng)該給他吃那個(gè)？他們很矛盾，而有的父母就很果斷很堅(jiān)決給孩子挑選食物，工作人員從中就可以觀察到他們的心理變化。接下來(lái)繼續(xù)觀察，當(dāng)父母拿了午餐跟孩子一起進(jìn)餐，可以觀察其間的互動(dòng)。有些機(jī)構(gòu)還會(huì)把他們的進(jìn)餐過(guò)程錄像，過(guò)后進(jìn)行團(tuán)體討論，讓父母看看他們跟孩子一起吃飯當(dāng)中存在什么問(wèn)題，通過(guò)團(tuán)體討論，相互反饋，利用每個(gè)家庭不同的資源，就會(huì)發(fā)現(xiàn)很多的問(wèn)題。

很多家庭這樣一起治療的這種方式，優(yōu)勢(shì)是什么？

顯而易見(jiàn)，這么多家庭在一起，父母就看到不只是自己一個(gè)孩子有厭食癥的問(wèn)題，很多家庭原來(lái)都和我們一樣。所以他們首先擺脫了那種孤立無(wú)援感。

第二，擺脫了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴，我們這里的病人是很依賴醫(yī)務(wù)人員的，他們把所有的這些壓力都放在醫(yī)務(wù)人員身上，“你們幫我治療我的孩子”。可是如果是多家庭的話，這種模式是我們相互學(xué)習(xí)，原來(lái)我們每個(gè)人都有經(jīng)驗(yàn)，而不是僅僅向工作人員學(xué)習(xí)。

第三，可以幫助家庭消除病恥感，建立安全感，原來(lái)這個(gè)問(wèn)題也不是像我們?cè)瓉?lái)想象的那樣，好像都是我們父母的問(wèn)題，不見(jiàn)得，原來(lái)因?yàn)楹⒆佑袉?wèn)題、父母感覺(jué)很羞恥，不敢和親朋好友說(shuō)的，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不是我們一個(gè)家庭有。

第四，可以幫助家庭更好地把這個(gè)疾病“外化”。

第五，通過(guò)相互比較和交流，更容易接受別的家庭給予的反饋。

第六，家庭逐漸重新找到自己的資源，發(fā)展出適合自身的解決辦法。

如果門(mén)診治療的強(qiáng)度不夠，患者、家庭又不愿意住院治療，就可以采用多家庭的方式在門(mén)診開(kāi)展較深度的治療，多家庭治療就是介于門(mén)診治療和住院治療之間的一種方法。

厭食癥它是一個(gè)難治性的精神障礙，所以一定是需要綜合性治療的，家庭治療只是其中的一部分，家庭治療是青少年厭食癥循證最多的療法，應(yīng)該作為厭食癥的常規(guī)治療。那么結(jié)構(gòu)式家庭治療，可以用于厭食癥治療動(dòng)機(jī)的改變，而以家庭為本的治療模式，可以用于改變患者的病理性進(jìn)食行為，讓父母幫助孩子正常飲食，多家庭模式可以提升患者的自我控制感，讓他們獲得更多的資源。

今天的介紹只是一小部分，更詳細(xì)的內(nèi)容請(qǐng)參考我們團(tuán)隊(duì)近年來(lái)出的一本書(shū)《進(jìn)食障礙》（陳玨主編），這本書(shū)中里面有各個(gè)家庭治療流派對(duì)厭食癥、進(jìn)食障礙治療的介紹。

另一本書(shū)是我們徐文艷老師的，《生理-心理-社會(huì)視角下的心理治療動(dòng)機(jī)——以厭食癥為例的個(gè)案研究》（徐文艷著），這是徐文艷老師在香港中文大學(xué)畢業(yè)時(shí)的博士課題的成果。

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